DATA PRIBADI SISWA SMP NEGERI 2 SUSUKAN
I
IDENTITAS SISWA
1
Nama Lengkap
:
……………………………
Nama Panggilan
:
……………………………
3
Jenis Kelamin
:
……………………………
4
Tempat, tanggal lahir
:
……………………………
pas foto
5
Agama
:
……………………………
3 x 4
6
Alamat
:
……………………………
……………………………
7
Perubahan Alamat
:
……………………………
……………………………
No Induk
8
Ke sekolah naik
:
……………………………
9
Jarak rumah dengan sekolah
:
……………………………
10
Tempat tinggal siswa
:
……………………………
………….
11
Masuk di sekolah ini tahun
:
………………. Kelas: ………..
12
Asal sekolah
:
……………………………
13
Nomor Ijazah SD
:
……………………………
II
TEMPAT TINGGAL SISWA
Golongan Darah …..
1
Bersama Ayah - Ibu kandung
Status rumah :
2
Bersama Ayah - Ibu tiri
a
Milik sendiri
Tahun
Tinggi
Berat
3
Bersama Ibu kandung - Ayah tiri
b
Dinas / Asrama
badan
badan
4
Bersama Ayah
c
Sewa
5
Bersama Ibu
d
Menumpang
6
Bersama wali
……………………………
7
Menumpang
……………………………
8
Di Asrama
……………………………
III
KETERANGAN ORANG TUA SISWA
Or Tua
Nama
Pend.
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
1
Ayah
2
Ibu
3
Ayah Tr
4
Ibu tr
5
Wali
IV
KETERANGAN SAUDARA
No
Nama
Tanggal lahir
Sekolah di
Bekerja di
1
2
3
4
5
V
KETERANGAN KESEHATAN
1
Berat Badan
……….
Cm
2
Tinggi Bandan
……….
Cm
3
Penyakit yang pernah diderita
1
…………………….…………………… tahun ……………..
2
…………………….…………………… tahun ……………..
3
…………………….…………………… tahun ……………..
VI
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenis sekolah
TK
SD
SMP
KETERANGAN
Masuk Sekolah
Pernah mengulang
Tamat tahun
VII
PRESTASI AKADEMIK
Kelas
Tahun
Semester
I
II
I
II
I
II
I
II
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata
Ranking
Susukan, ……
…………………..
No comments:
Post a Comment